Боли в спине оказались депрессией. Часть 1

Если у человека мигрень, электроэнцефалограмма ничего не даст. А если эпилепсия, то тогда ЭЭГ информативно. Иногда это исследование – медицинская хитрость. Пока пациент ждет очереди, а потом сидит в шапочке, болезнь может и пройти – считает невролог Михаил Синкин. Руководитель группы клинической нейрофизиологии НИИ Склифосовского рассказал, какие исследования нужны, а какие нет, и что из возможностей человеческого мозга пока остается загадкой.

«Как известно, все болезни от нервов»

– Какой первый вопрос задают окружающие, когда узнают, что вы невролог?

– Сразу начинают жаловаться, находят причину спросить, что с ними происходит. У всех людей есть те или иные проблемы с неврологией либо проблемы, которые они таковыми считают. Неврологу можно пожаловаться про все на свете! Ведь, как известно, все болезни от нервов.

– На что жалуются? И вы стараетесь сбежать или внимательно слушаете?

– Как обычно: головная боль, боль в спине, головокружения, общая слабость. Если человек пришел на прием, то, конечно, надо слушать. А в гостях, на тусовках я стараюсь не афишировать свою специальность, иначе вечер будет сорван. Но это со всеми врачами происходит.

– Кстати, про всех врачей. Я разговаривала с одним доктором, и она очень смешно рассказывала, как в мединституте происходит выбор специальности: «Слепенькие идут в офтальмологию, подергивающиеся – в неврологию». Это цитата. У вас как было?

– Это очень тонкое замечание. Действительно, нередко врачи, психологи идут учиться, чтобы лечиться – это известная история. Но не про меня совершенно. Я хотел стать нейрохирургом на старших курсах, потому что меня очень интересовало, как устроена голова и как работает мозг. Но оказалось, что нейрохирургия – прикладная специальность, а неврология, клиническая нейрофизиология – более научная история. Здесь больше открытий.

– Откуда это желание залезть людям в голову в буквальном смысле?

– Это желание изучить то, что менее всего изучено. Я определялся в конце 90-х на старших курсах. И на тот момент, и сейчас наименее изученная вещь в организме – это головной мозг. Все остальные органы фактически воссоздали в той или иной степени. Можно пересадить печень, кишечник, кал пересаживают! (Имеется в виду трансплантация фекальной микробиоты. – Прим. ред.) Но мозг пересадить нельзя, никто не знает точно, как он устроен. Мне казалось, что будущее медицины – изучение работы мозга, и я пока не ошибся.

– Допустим, мне поменяли сердце, легкие, все что угодно, вообще ничего во мне своего не осталось, кто я?

– Тот, кто и был. Пока не поменяли мозг.

«Прислоняем электрическую вилочку к коре мозга и смотрим, как реагируют мышцы»

– Вы занимаетесь в НИИ Склифосовского диагностикой нервной системы, правильно? И даже во время операции? Чем ваше присутствие помогает пациенту?

– Да, оцениваем функции нервной системы, допустим, в тех случаях, когда человек страдает от судорожных приступов. Анатомия мозга сохранена, а его функция работает неправильно.

А когда хирург работает рядом с теми зонами, которые могут быть повреждены, мы еще до начала операции с помощью аппаратуры можем указать на опасные зоны.

– Хирург, наверное, и так примерно знает, где опасная зона?

– Это так кажется. Допустим, под корой мозга находится опухоль. Хирург делает трепанацию. И ему надо выбрать ту часть, которую он вырежет, чтобы добраться до опухоли. Просто глядя на кору, он не может знать, какой участок является функционально значимым.

Поэтому берется стимулятор – электрическая вилочка или палочка, которая прислоняется к этой коре мозга. И смотрим, как реагируют мышцы. Грубо говоря, дергается нога или рука.

– И если ничего не дергается, можно смело отрезать?

– Да, мы говорим хирургу, что он может работать.

– Но нельзя же ничего отрезать без последствий?

– Вы правы, любое место функционально значимо. Но значимость можно ранжировать. Если человеку сказать, что мы вынуждены удалить кусочек мозга, и есть два варианта: у вас не будет двигаться рука или нога, или будет немного нарушено обоняние, что он выберет? Ни один не скажет: «Хочу пролежать всю оставшуюся жизнь в кровати, но зато чувствовать запахи на расстоянии километра».

– Пациента не спрашивают, что из функций он хотел бы сохранить?

– Иногда врачи спрашивают пациента, иногда нет, но основное по умолчанию – это сохранение двигательных функций. Важно сохранить то, что позволяет человеку себя обслуживать. Например, чтобы сохранить речевые функции, используют хирургию с пробуждением. Во время операции будят пациента, показывают ему картинки, он их называет, ему стимулируют участки коры, чтобы определить, значимы они для речи или нет.

Если опухоль мозга прорастает до отдела, который называется внутренняя капсула, такой отдел толщиной с мизинец, и через этот мизинец проходят все проводящие пути от коры, то достаточно небольшого повреждения капсулы, и у человека полностью пропадает движение в конечностях. И тут никакая нейропластичность не поможет. Центральные проводники не восстанавливаются.

– А еще недавно, как я понимаю, считали, что у мозга есть части, которые ни за что не отвечают.

– Конечно, есть зоны мозга, которые клинически мало проявляются. Они могут отвечать за формирование чувств, например. Есть части, чье предназначение вообще до конца неизвестно. На этом и строится миф, что мозг работает не на все 100%. Так решили после войны, когда к врачам приходили пациенты с пулей или осколком в мозгу. Когда инородное тело удаляли и последствий не было, не выпадало, скажем, движение руки, то считали, что эта часть мозга не значима и ни за что не отвечает.

Но мозг действует весь и между его участками постоянно идет взаимодействие. Сейчас строят карты расположения разных функций в его коре, но до создания искусственного мозга очень далеко. Даже действующего аналога мозга мухи не создали, дрозофилы какой-нибудь.

«Как работает нейропластичность? Все видят, что работает, но как?»

– Что вас больше всего поражает в том, как устроен мозг?

– В 50-х годах канадскому хирургу Пенфилду и нейрофизиологу Джасперу пришла в голову идея стимулировать мозг электричеством и смотреть, как это клинически проявляется. Они делали это на людях, которым была показана трепанация, под местной анестезией. Ученые фактически открыли, что каждая часть мозга отвечает за определенную часть тела. Это поразительно. До них люди даже не знали, что та или иная зона специфична для памяти, чувств, мыслей. И эта работа продолжается.

Есть явление нейропластичности, когда соседние клетки могут брать на себя функции других. Вот это основная загадка. Как работает нейропластичность? Все видят, что работает, но как? Например, при транспозиции нервов, когда их переставляют на другое место. Хирурги при параличе лица пересаживают нерв с другой стороны. И человека потом долго восстанавливают, чтобы нейроны другой половины мозга сообразили, что пора взять на себя управление другой стороной лица. Это довольно активно развивающаяся часть нейронаук.

– Наверное, не каждая клетка может взять на себя все что угодно?

– Конечно, клетка зрительной коры не может стать той, которая отвечает за движение. Потому что дело не только в клетках, а еще в проводниках. От сетчатки проводник идет к клетке затылочной коры. И этот путь неизменен. Но сами нейроны могут в определенных пределах изменять свою функцию. Вот это интересно.

– Вы когда мозг увидели впервые?

– В институте. Ходил ассистировать на нейрохирургические операции на пятом курсе. Увидел, какой маленький мозг, но если идет речь об операции, то удаляются довольно большие участки коры.

– И ничего не почувствовали при этом?

– А что чувствовать, ну сходите на рынок, где мозги продаются бараньи, ничем, в принципе, не отличаются они.

– А как же трепет студента?

– Чего? Какой трепет? Врач впервые видит мозг на первом курсе в анатомичке. И там же священный трепет к организму улетучивается. А если нет, то люди уходят из медицины. Ты должен ко всему относиться достаточно материально, это тяжело, надо привыкать, в той или иной степени черстветь, без этого врачом невозможно работать, с ума сойдешь.

Вот когда видишь мозг из-под повязки – это да, вызывает чувства. Когда травма тяжелая, детрит (распавшиеся участки ткани – прим. ред.), ткани выходят после тяжелой травмы или операции, это, конечно, зрелище не из приятных. То есть мозг перестает быть единым целым.

– Хорошо, ну хотя бы есть чувство восхищения предметом изучения?

– Есть чувство научного интереса. Видя этот клубок извилин, который десять раз показывали на картинке или в анатомичке, когда он живой, пульсирует, кровоснабжается, понимаешь, насколько он сложно устроен, неизведан, непонятно, как это все работает. В этом плане, конечно, дух захватывает, когда понимаешь, насколько он реально сложен и как он так получился и работает. Но это не то, что увидел кусок мозговой ткани: о, извилина!

С каждым годом все больше и больше приходит понимания, как это устроено.

Научные статьи 7-летней давности можно не читать, а 15-20 лет назад считай, что люди вообще не знали ничего про мозг. Это основное чудо света.
Сочетание анатомии и функционала – абсолютно поразительно.

«Пока человек запишется на ЭЭГ, может, и болезнь пройдет»

– Вы говорили, что прочитанное вами в учебниках не сработало в жизни. Можете пример привести? И на какой подход вы поменяли то, что вам не понравилось?

– На доказательную медицину. Классический пример: позиционное головокружение. Это частая причина обращения. Человек ложится на бок или переворачивается – возникает сильное головокружение. Иногда его списывают на остеохондроз позвоночника. А я выучил лечебный маневр и стал его успешно применять. Учился по роликам на ютубе, даже скрывать не собираюсь. Такое головокружение лечится путем определенных поворотов головы, что занимает около минуты. Просто надо знать, как располагаются полукружные каналы.

– А в учебниках что по этому поводу было сказано?

– В то время, когда я учился, в них не было такой болезни вообще. В современных есть краткое описание, но это мало кто делает, хотя пациенту может помочь любой терапевт. Тут не нужны ни МРТ, ни энцефалограммы.

Или вот знаменитая вегетативная дистония, которой книги целые посвящены. А на самом деле это диагностическая помойка.
Под ее маской может быть что угодно – от мигрени до психосоматических расстройств. Я как раз сегодня видел выписку с таким диагнозом.

– И что вы подумали, прочитав ее?

– Что, скорее всего, у врача не было ни времени, ни сил внимательно разбираться. Не обвиняю коллег, современные административные условия требуют от врача конвейерной работы. Он пишет: «шейный остеохондроз», «вегетативная дистония», «головные боли». А за этим может стоять что угодно. От депрессии до спондилита, туберкулез какой-нибудь. Просто за 12 минут, отведенных врачу, он не может понять, в чем дело.

– Вы же еще считаете и некоторые исследования бесполезными? Это какие?

– Исследования делают только для того, чтобы подтвердить или опровергнуть клиническую гипотезу. Поэтому исследование ЭЭГ бесполезно, если вы подозреваете у человека мигрень. Оно неинформативно в этом случае. Если подозреваете эпилепсию, то это исследование полезно. Совсем бесполезно – так нельзя сказать.

Реоэнцефалография вот точно бесполезна, вообще не помогает никому ни в чем.

– Тогда почему ЭЭГ назначают всем подряд? Врач не знает, что он ищет?

– Может и такое быть. А может, загнанному врачу проще назначить какое-либо исследование, чем убеждать пациента пить антидепрессанты, условно говоря. Так что это медицинская хитрость. Пока человек запишется на ЭЭГ, сделает исследование, почувствует на голове шапочку, ему отдадут расшифровку, за это время, может, и болезнь пройдет.

Многие болезни – самопроходящие состояния. Такое диагностическое исследование на самом деле – лечебное мероприятие. ЭЭГ неврологу легче всего назначить, и аппарат во всех поликлиниках есть. Никто же не назначает ПЭТ – позитронно-эмиссионную томографию, хотя можно и ее, еще дольше в очереди стоять.

– То есть это форма плацебо?

– Многие врачи назначают плацебо специально. Это же медицинское слово, они его и придумали. Конечная цель – вылечить человека. И если ему становится лучше от плацебо – почему бы и нет? Я в этом спорю с истинными адептами доказательной медицины. Они считают, это не совсем честно, тут же еще вопрос средств. Аргументы серьезные, потому что плацебо действует только то, за которое человек заплатил деньги. Больше денег – лучше действует, это уже изучено.

– Получается, у вас цель оправдывает средства? Цель – вылечить, а как – неважно?

– Провокационный вопрос какой. Конечно, я не говорю: «Я вам назначу пустышку, купите и успокойтесь». Хотя иногда сама беседа с пациентом оказывает благотворное влияние. Кстати, тогда понятно, что органических нарушений нет. Нельзя словом вылечить рассеянный склероз.

– Так все средства хороши или не все? Как вы отнесетесь к тому, что пациент, как Том Сойер, возьмет дохлую кошку и отправится на кладбище выводить бородавки?

– Все законные средства хороши. Я против этого ничего не имею. Есть пациенты, вот это для них. Они ходят к бабкам, ставят пиявки, посещают гомеопатов. Я не неофит доказательной медицины, который бегает с огненным мечом и выжигает гомеопатов из интернета. Если пациенту становится легче от того, что он пошел за сахарными шариками – ну и хорошо, я буду только рад.

Я только категорически против, когда такие специалисты обманывают людей, пытаясь вылечить злокачественные вещи. И когда в результате этого люди погибают или становятся инвалидами. Но если у человека легкие головные боли или постоянная боль в спине, и он сходит в парамедицинскую историю – почему нет.