"Люди часто не понимают, зачем спасать таких детей"

Заведующая отделением реанимации недоношенных Ольга Бабак почти тридцать лет спасает детей, родившихся раньше срока. Самый маленький малыш, которого она держала в руках, весил 450 грамм, а сейчас девочке уже десять лет

Ольга Бабак почти тридцать лет спасает детей, родившихся раньше срока. Семнадцать из них она заведует отделением реанимации недоношенных Перинатального центра при Московской городской больнице №24, ранее – больницы №8, в которой в 1974 году открылось первое в СССР отделение по выхаживанию таких детей.

В кабинете Ольги Бабак – детские игрушки и фотографии бывших пациентов, которые сейчас уже учатся в школе. Ординаторскую врачи тоже украсили своими детскими фотографиями. За пять минут до интервью Ольга Алексеевна с коллегами только закончили обсуждать тактику антибактериальной терапии. Кажется, они живут здесь сутками.

27 недель, три месяца жизни в реанимации – и потеря

– Вы начали работать в этом отделении в середине 90-х. Это правда, что тогда недоношенных называли «плодами» и «выкидышами», а вы их спасали как детей?

– Тогда была ситуация, когда ребенок, родившийся с массой тела до 999 граммов и еще не проживший семь дней, не подлежал официальной регистрации, только спустя неделю его считали рожденным. Было принято называть их «плоды», сейчас есть другой термин – «экстремалы». Но и тогда, и сейчас мы относимся к ним как к детям.

Еще во время учебы в ординатуре я начала работать в отделении реанимации роддома ГБ № 8, все дети с экстремально низкой массой тела рождались на третьем этаже. Нам сказали: «Хотите – занимайтесь. Этаж ваш, кафедра с вами». И наша заведующая – низкий ей поклон – не боялась доверять молодым коллегам и говорила: «А давайте попробуем». И мы пытались делать, что могли.

Были малыши, которые рождались до 28-й недели беременности, с единичным сердцебиением – как тогда говорили, «поздний выкидыш». Помню, стою возле кювеза и плачу над ним. Сатурация падает – ребенок не насыщается кислородом. Говорю заведующей: «Галина Юрьевна, ну что я еще могу сделать?» А она в ответ: «Ничего. Отпусти его».

– И вы отпустили?

– Нет, конечно. До этого надо еще дойти. Но тогда у меня были детские представления о профессии, максималистские – «он должен жить». Но мы не все можем в нашей жизни. Мне вообще кажется, что с ощущением того, что ты все можешь, нельзя жить в медицине, особенно в экстремальной.

Про одного ребенка ты думаешь, что он должен жить и радовать своих родителей, а он просто уходит в одночасье, а потом ты получаешь гистологическое исследование и не понимаешь, как он вообще жил. Это не единичные ситуации, но, слава Богу, все же редкие.
Вот одна такая история: недоношенная девочка после операции по перевязке артериального протока поступила к нам в отделение. Долго и сложно проходило лечение в стенах реанимации, и вот наконец-то долгожданный перевод в отделение дальнейшего выхаживания! Все было благополучно, и вдруг – резкое ухудшение, перевод в реанимацию, в течение двух часов лучшие врачи отделения борются за жизнь, и… смерть.

Потом оказалось, что у ребенка аномалия коронарных сосудов и кардиосклероз, как у стариков. Это редчайшая патология. Про другого думаешь, что вообще нет шансов, и несмотря на это мы будем делать все возможное, как обычно, а этот ребенок потом к тебе в гости приходит.

Понимаете, для меня моя работа – это сложный процесс, с не всегда предсказуемым концом. И в ней – отдай все, что можешь, делай все честно, качественно, на высоком профессиональном уровне, вложи свои знания, душу, эмоции, а результат прими как есть. И врач в некоторых ситуациях окажется бессилен. Ты не знаешь, когда это наступит, в какой ситуации будет стена, которую тебе не преодолеть.

– Говорят, что современные технологии позволяют выхаживать тех, кого раньше не могли.

– По статистике нашего отделения, в прошлом году из 376 детей 91 родился с экстремально низкой массой тела, 126 ребят – менее 1,5 кг, то есть почти 50%. И так из года в год. Количество наших пациентов не уменьшается, хотя, казалось бы, демографический спад.

Но, с точки зрения технологий, выхаживание недоношенных – это, безусловно, активно развивающееся направление, акушерские технологии шагнули вперед. Да, изменились аппараты ИВЛ, появилась неинвазивная респираторная терапия, но главные реанимационные задачи остаются – сердце должно биться, легкие должны дышать. Вопрос в том, чем это закончится, когда ты сделал все возможное, будет ли жив пациент и с какими последствиями из этого выйдет.

Наши дети – это выстраданные и долгожданные дети. Бесплодие, невынашиваемость. Есть, конечно, ситуации, когда молодые родители, первая беременность, но и у них преждевременные роды и… потеря. Обидно, жалко, но почему так? Почему один ребенок на 26-й неделе выжил, а другой нет? У меня нет ответа на эти вопросы.

– Но все-таки – в чем медицинские причины преждевременных родов?

– О причинах говорить очень сложно, это все-таки в большей степени вопрос к акушерам. В целом их можно разделить на два блока – состояние здоровья женщины и состояние здоровья плода, и на стыке этих проблем могут происходить преждевременные роды.

Есть данные по степени значимости проблем, приводящих к преждевременным родам. На первом месте – заболевания матери: ее гинекологической сферы, гормональной, генетической. На втором – осложнения данной беременности. И, как ни печально, на третьем – аборты, они могут приводить к осложнениям при последующих беременностях.

Но есть женщины, которые, несмотря ни на что, хотят стать матерью и идут по этому тяжелому пути через потери и страдания до конца. Рождение первенца в 27 недель, три месяца жизни в реанимации – потеря, следующая попытка, те же 27 недель – 8 дней жизни, и все кончилось. Наконец, удалось преодолеть эту злополучную цифру, доносить до 37 недель, женщина снова в нашем родильном доме, ей предлагают вскрыть околоплодный пузырь, роды затягиваются, она в слезах звонит мне, не зная, что делать.

Когда я вошла в предродовую, она бросилась мне на шею, к удивлению моих коллег акушеров, ведь мы не спасли ее детей. На этот раз все закончилось благополучно, и реаниматологи не потребовались.

Мы должны спасать и лечить, а не думать, будет ли ребенок инвалидом

– А вы задумываетесь над тем, что эти дети, которых вы выхаживаете, могут остаться с инвалидностью? Болезни глаз, ДЦП, заболевания легких, проблемы с дыханием…

– Если думать об этом, то можно ничего не делать вообще, потому что вероятность того, что будут проблемы, очень высока – у детей с экстремально низкой массой тела самый высокий процент летальности и инвалидности. Да, люди часто не понимают, зачем спасать таких детей. Но если я работаю в реанимации недоношенных, то я должна спасать и лечить, а рассуждать на тему, будет ли ребенок инвалидом, я не могу. Моя задача – сделать все с минимальными потерями.

И каждый раз, начиная лечить ребенка с экстремально низкой и очень низкой массой тела, мы проживаем определенные этапы: первую неделю остался жив – здорово, респираторный дистресс-синдром позади, еще неделю пережил – вроде ничего.

Доживает до 3-4-й недели – бронхолегочная дисплазия через месяц – проблемы с глазами, есть риск остеопении, когда у ребенка происходят спонтанные переломы костей, нужно сказать, что они хорошо срастаются и без последствий. Это все будет.

Правда, бывает и по-другому – сейчас у нас в первом боксе такой малыш лежит на вытяжении, костные мозоли никак не образуются, и мы с генетиками разбираемся, что это – генетическая болезнь или временные метаболические нарушения, которые мы перерастем.

Несмотря на все эти трудности на пути к дому, у этих торопыг есть будущее. По статистике нашего учреждения, из года в год выживаемость растет, и в этом году она составила 83,5% среди детей, родившихся с весом до 1000 грамм, а среди других недоношенных – 98,3%.

– Но ведь последствия – это, наверное, первое, о чем думают родители?

– Я бы так не сказала. Конечно, с родителями надо обо всем разговаривать, но когда они стоят около своего ребенка и видят его, они не всегда понимают, чем это закончится в перспективе. Главное, чего они хотят – чтобы он жил! Да, родителям страшно, они плачут, им жалко ребенка, себя, свою жизнь, которая пошла не так, как они представляли.

С каждой конкретной семьей мы проживаем какой-то период, зачастую очень болезненный и драматичный, где каждый день – это событие, и, если ребенок уходит, плачут все – и родители, и врачи. И часто родители говорят: «Спасибо, что у нас было время быть родителями».

Меня многие коллеги не поймут, но я считаю, что если женщина с плодом, заведомо неперспективным, решает рожать, потому что она не может делать аборт – это ее право, а наша обязанность – помочь ей не только родить, но и прожить со своим ребенком столько, сколько отпущено Богом.
Но часто такие женщины испытывают прессинг и осуждение со стороны родственников, врачей, остаются непонятыми. Безусловно, здесь важна работа психолога, но, к сожалению, в нашем медицинском сообществе на вопрос о «неперспективной» беременности ответ практически всегда однозначен – прервать по медицинским показаниям.

– А как долго вы выхаживаете этих детей?

– Есть дети, не пролежавшие и недели, а есть и отметившие 3-4 месяца жизни. Длительность пребывания в отделении определяется тяжестью основного и сопутствующих заболеваний. Средний показатель за год – в пределах 17-21 дня. Совсем недавно в детское отделение перевели семимесячного ребенка, у которого тяжелое сочетание проблем из-за глубокой недоношенности. Семь месяцев он был у нас!

После того, как налажены все витальные функции, мы переводим ребенка на дальнейшее выхаживание и лечение в неонатальное отделение. Хотя зачастую наши пациенты из маловесных перешагивают неонатальный период (28 дней после рождения) в стенах реанимации. Для выписки такого младенца домой должно быть соблюдено очень много условий, необходима дальнейшая реабилитация, у нас в больнице есть консультационный центр, но об этом лучше говорить с неонатологами детских отделений.

– Слышала, что доступ родителей в реанимацию к ребенку в вашем отделении поощряется. Это так?

– Да, каждый день в течение двух часов родители могут находиться с ребенком в боксе. Это их время, они могут их трогать, держать за ручки и ножки, если состояние позволяет, мы даем их на руки маме или папе, они меняют памперсы и кормят по желанию. Кто-то читает сказки, кто-то акафисты и молитвы, а кто-то тихонько поет. Там же, у постели ребенка, мы рассказываем родителям малыша о состоянии здоровья и изменениях, произошедших за сутки.

Сейчас очень много говорят об открытой реанимации – я за! Но для начала давайте создадим условия как для родителей, так и для персонала. Кстати сказать, не все родители готовы быть около ребенка два часа, кто-то, получив сведения, вслед за доктором выходит из бокса, а кого-то не выгонишь и через 3 часа.

Для родителей, чьи дети лежат в отделении долго, для очень тяжелых пациентов мы делаем исключение, по желанию, они приходят к своим детям раньше на два часа и уходят позже на два, чем прописано, в итоге 6 часов. Но не все готовы к этому, и это не упрек, это факт. Ведь мы тоже не готовы открыть двери на 24 часа.

– Но ведь в ваш перинатальный центр не могут попасть все. А что делать родителям, которых не пускают в реанимацию, не объясняют, что происходит с ребенком, чего ждать?

– Вопрос общения с родственниками очень сложен и неоднозначен, для меня это вопрос любви и сострадания к пациентам и их родителям, а в конечном итоге и к профессии. Те, кто не делает родителей своими соратниками, не только допуская их в отделение, но и показывая и объясняя все проблемы, встречающиеся на пути их ребенка, очень многое теряют, сила родительской любви зачастую творит чудеса.

Западные коллеги по-другому выходят из ситуации: врач должен лечить, а общение – это задача целого штата психологов. У нас же получается все на одни плечи – и спаси, и объясни, и поддержи-утешь, а где взять на это силы и время. Тем не менее, родители должны знать, что письмо Минздрава России от 15 марта 2016 года четко регламентирует права родственников, и не только в неонатологии, на посещение пациентов в отделениях реанимации.

Раньше я умирала с каждым пациентом

– Родители когда-нибудь обвиняли вас в том, что не смогли выходить ребенка?

– Да, конечно. Одна мама кричала, что я ничего не хотела делать для ее ребенка. Но это же люди.

Понимаете, я уже не могу смотреть на все глазами только дипломированного врача, иначе можно сойти с ума. У меня за четыре месяца этого года умерло 20 детей. Можно с этим жить, улыбаться, есть, пить, радоваться зелени? Если у тебя, под твоим начальством, погибли дети. Нет, если ты относишься к своей работе с уверенностью «я все могу, все в моих руках»: это или «здравствуй, психушка», или надо уходить, потому что ты не смог.

Поэтому мне очень нравится фраза: если можешь изменить ситуацию – измени, не можешь – прими, и главное – отличи одно от другого. Качество оборудования и препаратов очень важно, но говорить, что у меня на сегодняшний день нет такого препарата, поэтому ребенок умер – неправильно. Не надо бездействовать там, где нужно действовать, и не надо упорствовать там, где ты не можешь ничего изменить. И нельзя остановиться раньше, чем должно.

– Вы к этому пониманию пришли благодаря вере?

– Конечно. У меня всегда был какой-то зов в душе, я любила ходить в храмы. Когда мы в институте стройотрядом поехали в Чехию, надо мной все смеялись. Я обошла там все храмы, какие только были, а ребята мне говорили: «Оль, посмотри, еще куполок!»

А потом, когда ты сталкиваешься с этими проблемами… На мой взгляд, люди, которые все время идут на грани жизни и смерти, или приходят к Богу, или становятся циниками, или уходят из профессии.

В церковь мы не идем в радости, мы идем туда только в состоянии отчаяния, беды, бежим туда сломя голову свечку поставить.

В жизни я не переживала какие-то серьезные драмы, и если Господь через путь страдания ведет нас к себе, то мое горе, посланное Богом – это моя работа. Он привел меня к Себе через эту боль, когда ты понимаешь, что ничего сделать не можешь.

– Многие врачи говорят, что в молодости «сгорали» на работе именно из-за этого ощущения…

– Помню, когда еще в ординатуре была в неонатальном центре Филатовской больницы, по дороге на работу заведующий операционным блоком доктор Макаров упал на Садовой от остановки сердца. Газон между корпусами был белым: вся больница вышла на улицу. На пандусе приемного отделения стоял реанимобиль, и друг доктора, торакальный хирург, пытался прямо там завести его сердце руками. И заведующая реанимацией Татьяна Николаевна Эверстова сказала мне: «Если ты так будешь относиться к своей работе, то закончишь, как Макаров».

Я и правда умирала с каждым пациентом. Но пришло понимание своего места в этой борьбе за жизнь, оно не первое, но очень важное. Просто всегда говорю и себе, и своим врачам: мы – не Господь Бог, но наша задача – сделать честно свою работу и по максимуму.
У нас в отделении висит такое изречение: «У Бога нет других рук, кроме наших». И, может, это канонически неверно, но это заставляет помнить, что мы держим в руках и перед Кем отвечаем.

– А почему вы вообще стали врачом?

– Вообще я собиралась на физмат, а в 9-м классе заболела желтухой и попала в больницу, и со мной в палате лежала женщина 25 лет, она не могла родить, а ее муж очень хотел детей, и она боялась, что он может уйти, очень страдала из-за этого. А я ее утешала, и тогда она мне сказала, что из меня получится хороший врач. И тут меня переклинило, и я решила, что буду поступать в медицинский.

А летом мы с подругой собирались подрабатывать курьерами, и мама мне говорит: «Раз ты уперлась, что хочешь быть врачом, то иди тогда санитаркой поработай», на что я ответила, что если пойду, то только в операционный блок, потому что мыть полы я и без этого умею. И мой папа – главный энергетик завода – уговорил главврача взять меня на месяц в заводскую медсанчасть. Моя первая операция – черепно-мозговая травма с гематомой и трепанацией.

– Ничего себе, и как все прошло?

– Помню, после операции убирала сгустки крови, смотрю, один врач зашел, через какое-то время еще один. Только потом поняла, что они проверяли, не упала ли в обморок.

Потом я решила, что хорошим врачом не буду, потому что врач должен отдать себя с головы до ног своей профессии, а у меня столько интересов, и определила, что буду поступать на медико-биологический факультет, один был в Москве, а другой в Томске, и я даже узнала, какие там климатические условия, потому что думала, что не поступлю в Москву. И в последний момент пришла за направлением в Липецкий горздрав: «Деточка, а вы что пришли-то? Все направления уже отданы». А потом переглянулись: «А помнишь, он так и не пришел? Давай отдадим!» – «Давай. В Москву поедешь?» – «Поеду». Выхожу совершенно обалдевшая к папе, который ждал внизу, и говорю: «Пап, я в Москву еду».

Потом оказалась на педиатрическом. Но вообще я не собиралась заниматься неонатологией, хотя в 90-е это было очень модное направление. Неонатологию выбрала, можно сказать, от безысходности, потому что альтернативой была участковая педиатрия.

Но Господь все устраивает в этой жизни так, что у тебя не остается вариантов не стать тем, кем должен стать. И вот так как-то сложилось, что я все-таки стала доктором. Хотя, конечно, где-то приходится быть и функционером, так как я же заведующая отделением. Теперь приходится думать не только о пациентах – оборот коек тоже должен быть хорошим.

Приходят дети, а я вспоминаю их много лет назад в кювезе

– Вот вы сказали про койки… К концу 2018 года в России обещают построить более 90 перинатальных центров. При этом есть мнение, что нет нужного количества квалифицированных специалистов, которые будут там работать. На ваш взгляд, каким должен быть идеальный и хорошо работающий перинатальный центр?

– Это сложный вопрос, так как Москва – это одна история, центров много, но условия в них разные, регионы – другая история. В Калуге, например, такой центр один, но мощный. А в Питере как такового перинатального центра вообще нет, зато в детской многопрофильной больнице детям оказывается помощь любого уровня.

На самом деле в Подмосковье и в других регионах на сегодняшний день неонатальная служба находится на очень приличном уровне, и, честно говоря, при наличии энтузиастов, в областном центре, на базе детской областной клинической больницы, где есть специалисты всех ургентных направлений, создать перинатальный центр, в полной мере соответствующий потребностям современной «экстремальной» неонатологии, зачастую легче, чем в таком городе, как Москва.

На мой взгляд, перинатальный центр – это центр, где помощь осуществляется с головы до ног. Если, например, ребенку нужно провести сложную нейрохирургическую операцию, то рядом должен быть хирург, который это сделает. А у нас зачастую пациент перемещается к специалисту, а не специалист к нему, и это, заметьте, не в пределах больницы, а в пределах мегаполиса, а потом путешествие обратно, потому что там руки есть, а реанимации, где готовы выхаживать, нет. И дети ездят между учреждениями, как такие «челночки».

И, безусловно, проблемы кадров остаются. Неонатальная реанимация, на мой взгляд, это отдельная специальность, а у нас готовят или анестезиологов-реаниматологов, или неонатологов. Кстати, из неонатолога легче сделать «неонатального» реаниматолога, чем наоборот. Я не могу пожаловаться, но есть отделения, в которых действительно некому работать – четыре врача на 18 детей – это просто нереально! Поэтому в отношении перинатальных центров надо думать, как лучше делать в каждом конкретном случае субъекта Федерации.

– Когда ходишь по вашему отделению, возникает ощущение, что у вас очень дружная команда…

– Да, у нас дружный и теплый коллектив, такой семейный, хотя, конечно, как и в любой семье, есть и неприятные моменты. Но как в любой семье, которая хочет существовать как семья, они перетираются, потому что есть основное – любовь. А у нас – любовь к своей профессии, к отделению в частности.

Коллеги шутят, что в нашем отделении – «эпидемия» рождаемости. Второй врач пошла за четвертым ребенком. Некоторые думают, что врачи ходят в декрет, чтобы отдохнуть, потому что работают на износ. Конечно, с этим не связано. И главное – после декрета врачи возвращаются в родной коллектив.

– А как врачи-неонатологи в вашем центре решили проводить праздник – ежегодную встречу своих пациентов? Это такая терапия для вас, чтобы видеть результат работы?

– Существует день недоношенного ребенка, и раз в год во многих больницах такие дети собираются, общаются, врачи видят, кто как вырос. Мы об этом не задумывались, да и технически такого помещения, куда могло бы прийти такое количество людей, у нас нет. И вот в 2014 году наш роддом объединили с городской больницей № 24. Это был довольно болезненный период, чтобы люди поняли, кто мы и что делаем. Просто сложно с большой горы видеть какое-то родовспоможение. И, слава Богу, нас приняли. Теперь у акушеров под боком есть хирурги.

И каждую пятницу заведующие из всех отделений собираются на конференцию. Увидев этот огромный зал с винтовой лестницей, я сказала заведующей отделением реанимации № 1: «Оля, мне кажется, нам надо провести праздник на этой территории».

Так родилась идея. Приходят дети, общаемся, кого-то узнаю сразу, кого-то только благодаря маме, а кого-то спрашиваю и только тогда вспоминаю, как много лет назад стояли возле кювеза. Если в год мы выхаживаем 300-400 человек, то невозможно всех запомнить (улыбается).

– Вы чувствуете, что на своем месте?

– Знаете, мне кажется, что все-таки в профессии я состоялась, в том смысле, что я люблю это дело. Когда-то Рихтер сказал Ростроповичу: «Слава, мы с тобой счастливые люди: занимаемся любимым делом, и за это нам еще деньги платят».

Кстати, к вопросу, а зачем нам это надо – выхаживать таких детей. Сегодня позвонила мама ребенка, который когда-то лежал у нас, потом его оперировали в кардиоцентре имени Бакулева. После первой операции мама очень беспокоилась. И поскольку наш мир тесен, то я позвонила приятельнице в центр и спросила, как дела у ребенка, и услышала: хирурги таких легких не видели, он не снимется с ИВЛ. Малыш был очень проблемным – легкие, сердце, он пережил три операции. Но родители счастливы, что у них есть Сенька. А его мама позвонила мне, чтобы уточнить размеры мини-пледов для наших пациентов, бабушка взялась вязать (улыбается).

– А какой вес был у самого маленького ребенка, которого вы держали?

– Это была двойня, Арсений 930 г и Анна 450 г, а поступила она в отделение с весом 350 г. Им уже по 10 лет, встречаемся редко, на празднике они были однажды, но ежегодный календарь с фотосессией Анны и Арсения висит в ординаторской каждый год новый.